Основные ошибки, допускаемые медицинскими учреждениями (организациями) при оказании медицинской помощи гражданам

Не стоит забывать, что невнимательность медицинского работника и администрации медицинского учреждения, пренебрежение ими некоторыми гласными и негласными правилами, на первый взгляд такое безобидное, может впоследствии привести к очень неблагоприятным последствиям для учреждения или лица, допустившего такое пренебрежение, такие ошибки, тем более в период повышения правовой грамотности населения.
Совсем избежать ошибок не может никто, однако предупредить их допущение вполне возможно. Для этого нужно лишь понимать, что и как можно сделать неправильно и очень стараться этого не делать.
Итак, каковы же основные ошибки, допускаемые в медицинских учреждениях и организациях при оказании медицинской помощи? Повторюсь — здесь не рассматриваются ошибки, допускаемые медицинскими работниками при оказании медицинской помощи (при лечении), т. е. ненадлежащее выполнение ими своих обязанностей.
Обратимся к «Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22.07.1993 № 5487-1 (далее — Основы).
Ст. 30 Основ очень четко определяет перечень прав пациента. Нарушение каждого из этих прав является неправильным действием, т. е. ошибкой, которая может повлечь за собой различные виды ответственности. Я рассмотрю каждое право пациента и укажу на типичные ошибки, допускаемые в медицинских учреждениях, которыми эти права нарушаются.

Здесь говорить практически нечего, ибо этот аспект деятельности медицинских работников скорее этический, нежели юридический. Достаточно зайти в некоторые районные поликлиники, чтобы понять, насколько «уважительно» относятся к пациентам. Справедливости ради следует заметить, что уровень вежливости медицинского персонала, особенно младшего, за последние годы достаточно сильно вырос.
2. Выбор врача, в т. ч. врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования. Здесь в настоящее время практически все в порядке, да и соблюдение этого права пациента зависит больше не от администрации конкретного медицинского учреждения, а от политики государства в этой области.
3. Обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.
4. Проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов.
5. Облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами.
За редкими исключениями данное право пациента соблюдается везде. Исключения бывают, но чаще всего они связаны с форс-мажорными обстоятельствами.
6. Сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со ст. 61 Основ.
Нарушение этого права пациента — довольно распространенная ошибка в медицинских учреждениях (о врачебной тайне, ответственности за ее сохранность и способах предупреждения ее разглашения мы подробно писали в январском номере журнала).
7. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со ст. 32 Основ.
8. Отказ от медицинского вмешательства в соответствии со ст. 33 Основ.
На этих пунктах остановимся подробнее, ибо они очень важны. Зачастую руководители и врачи-специалисты медицинских учреждений нарушают указанные права пациента из-за банальной лени в оформлении документации и из-за незнания того, как правильно оформить нужный документ. Вместе с тем подобная ошибка чаще всего приводит к привлечению медицинских работников к различным видам ответственности.
14 апреля 2006 г. Департаментом здравоохранения г. Москвы издано распоряжение № 260-р «О внедрении форм документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса в подведомственных лечебно-профилактических учреждениях» (Указанное распоряжение можно найти в информационном банке «Консультант плюс 3000. Медицина и фармацевтика».). Данное распоряжение издано «в целях дальнейшего совершенствования организации лечебно-диагностического процесса в ЛПУ Департамента здравоохранения, его правового обеспечения, исключения претензий, в т.ч. и необоснованных, со стороны пациентов и их родственников».

— информационное согласие пациента на лечебную (диагностическую) манипуляцию (процедуру) с примерным перечнем диагностических и лечебных исследований (процедур, манипуляций), для проведения которых необходимо письменное информированное согласие пациента;

Кстати! Настоятельно рекомендую использовать данные формы во всех лечебных учреждениях.
Согласно ст. 32 Основ информированное добровольное согласие гражданина является необходимым предварительным условием медицинского вмешательства.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц ЛПУ.
Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет (для больных наркоманией — 16 лет), и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений о состоянии здоровья (ч. 1 ст. 31 Основ). При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.
Для примера приведем форму информационного согласия пациента на лечебную (диагностическую) манипуляцию (процедуру), утвержденную вышеуказанным распоряжением Департамента (приложение № 6-А).

Согласно ст. 33 Основ гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных ст. 34 Основ, т. е. в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.
При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет (для больных наркоманией — 16 лет), либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.
Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия или согласия их законных представителей принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их законных представителей — судом. Оказание медицинской помощи без согласия граждан или согласия их законных представителей, связанное с проведением противоэпидемических мероприятий, регламентируется санитарным законодательством.
Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, проводятся без их согласия в порядке, устанавливаемом Законом РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния, могут быть применены принудительные меры медицинского характера на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
Пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без их согласия, или по решению суда.
В развитие сказанного приведу еще две формы документов из распоряжения Департамента здравоохранения г. Москвы от 14.04.2006 № 260-р (приложение № 3-4).

Уважаемые руководители и врачи-специалисты! Не ленитесь заполнять необходимые бумаги. Помните о том, что своевременное наличие необходимого документа может помочь вам сохранить свое доброе профессиональное имя и карьеру!
9. Получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со ст. 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья.
Довольно распространенная ошибка руководителей и сотрудников медицинских учреждений заключается в том, что они сами зачастую не представляют себе объем прав и обязанностей пациента. Если права пациента еще хотя бы разъясняются Основами (ст. 30), то уж обязанности там не прописаны вообще. О чем это говорит? Да только о том, что медицинское учреждение имеет право самостоятельно устанавливать обязанности пациентов, которые не нарушали бы их конституционные и иные основные права. Так, одно из медицинских учреждений г. Санкт-Петербурга ввело, например, следующие обязанности пациентов стационара, вывесив их на всеобщее обозрение, что считается, кстати, одной из форм доведения правил до пациентов: Вы обязаны:

— курить только в отведенных для этого местах.
За нарушение режима и правил внутреннего распорядка вас могут выписать с соответствующей отметкой в больничном листе.

В связи с этим настоятельно рекомендую руководителям медицинских учреждений доводить до пациентов их права и обязанности (касающиеся широкого круга лиц) путем размещения соответствующей информации на информационных стойках или досках, в уголках защиты прав потребителя, а права и обязанности конкретного пациента в конкретной ситуации доводить до него под роспись отдельно или, еще лучше, в тексте соответствующего договора.
Теперь о том, что касается права пациента на получение информации о состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья и допускаемых в связи с этим ошибках.
Ст. 31 Основ гласит, что каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет (для больных наркоманией — 16 лет), и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, — их законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением ЛПУ или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении.
Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.
Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.
Информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным ст. 61 Основ.
В принципе, в законе все указано предельно понятно. Основными ошибками, допускаемыми в лечебных учреждениях, является непредставление пациенту информации или предоставление ее не в неполном объеме, а также непредставление информации в случае неблагоприятного прогноза развития заболевания. Очень часто врачи-специалисты скрывают от больного и его родственников реальное состояние больного, что приводит впоследствии к соответствующим спорам.
Так если пациент спрашивает: «Доктор, я умру?» — и врач при этом уверен в ответе, то следует ответить правду, не обнадеживая, но и не убивая больного информацией. В своей практике мне пока не приходилось сталкиваться с подобными ситуациями, но совершенно обоснованно предполагаю возможность жалобы или судебного иска от родственников умершего пациента со следующим смыслом: наш отец лечился у вас в стационаре, где и умер. Из-за того, что лечащий врач ни ему, ни нам не сказал, что через несколько дней отец может умереть, мы не подготовились к похоронам и вынуждены были брать деньги на похороны в долг под проценты, а отец не написал завещание, хотя до того, как лег в стационар, неоднократно говорил о желании это сделать перед смертью. Из-за того, что отец не написал завещание, возникли судебные споры между родственниками по поводу наследства, что повлекло за собой большие расходы. Просим возместить. Я, конечно, несколько утрирую, но... Если кому-то из вас известны подобные ситуации — напишите мне. Буду признателен.
10. получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
Нарушение этого права пациента довольно редко в настоящее время, ибо развитие рынка оказания медицинских услуг в рамках ДМС продолжается и все более расширяется.
11. возмещение ущерба в соответствии со ст. 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
Нарушение данного права пациента медицинскими учреждениями практически не допускается, т. к. не зависит от воли руководителя медицинского учреждения.
12. допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
13. допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в т.ч. на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.
Нарушение указанных прав пациента даже сложно назвать ошибкой — скорее это происходит по незнанию либо по пренебрежению. Однако помните, что адвокаты (законные представители) пациентов бывают очень настойчивы и злопамятны и обязательно потребуют письменный отказ в допуске к пациенту. Трижды подумайте, прежде чем написать его, ибо любой документ за подписью руководителя медицинского учреждения или врача-специалиста может явиться основанием для подачи жалобы в надзорные органы или в суд. Что касается священнослужителей, то отказ в их допуске к пациенту противоречит не только нормам закона, но и нормам морали — это очень важно для многих пациентов, так что это вопрос не только медицинского права, но и медицинской этики.
Помните! Согласно ст. 30 Основ «В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд».
Есть и еще одна группа ошибок, которая допускается в медицинских учреждениях, но при этом не относится напрямую к нарушению прав пациентов — ошибки (небрежность) при оформлении первичной медицинской документации.
Основной причиной является пренебрежительное отношение сотрудников медицинских учреждений к составлению и ведению первичной медицинской документации и незнание порядка ее ведения, несмотря на то, что все формы такой документации, за редким исключением, были разработаны еще в СССР и практически не менялись.
Все базовые исходные формы первичной медицинской документации утверждены приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (далее — Приказ МЗ СССР № 1030). Данный приказ был издан «в целях упорядочения ведения и использования первичной медицинской документации в учреждениях здравоохранения, приведения медицинской документации к единой системе стандартов бланков, обеспечения полноты и достоверности информации, отражающей деятельность учреждений здравоохранения». Этим же приказом (п. 1.5.) запрещено «вводить и использовать формы первичной медицинской документации, не утвержденные Минздравом СССР, и вносить какие-либо изменения в перечень и формы документов, утвержденные Министерством здравоохранения СССР».
Указанным приказом введены формы первичной медицинской документации для стационаров, поликлиник, учреждений судебно-медицинской экспертизы, санитарно-профилактических учреждений, лабораторий в составе ЛПУ и иных лечебно-профилактических учреждений.
Приказ МЗ СССР № 1030 впоследствии дополнялся, утвержденные им формы первичной медицинской документации изменялись. Так, в развитие указанного приказа были изданы: приказ Минздрава СССР от 08.12.1980 № 1230 «О внесении дополнения в перечень форм первичной медицинской документации», приказ Минздрава СССР от 07.08.1985 № 1055 «Об утверждении форм первичной медицинской документации для учреждений службы крови», письмо Минздрава СССР от 11.04.1988 №06-14/13-14 «О дополнении перечня форм первичной медицинской документации», приказ Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1338 «О введении новой формы медицинской карты амбулаторного больного».
Кроме того, утверждены инструкции о порядке заполнения и ведения форм первичной медицинской документации, в которых подробно указывается, какие сведения и в каком порядке должны вноситься в тот или иной первичный медицинский документ. Так, например, документом Минздрава СССР от 20.06.1983 № 27-14/70-83 утверждена Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030.
Из относительно недавних документов, регламентирующих формы первичной медицинской документации, стоит отметить приказ Минздрава РФ от 31.12.2002 № 420 «Об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений» и приказ Минздрава РФ от 12.08.2003 № 402 «Об утверждении и введении в действие первичной медицинской документации врача общей практики (семейного врача)».
Таким образом, ведение первичной медицинской документации в строгом соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации является, во-первых, обязательным а, во-вторых, гарантирует соблюдение интересов медицинского учреждения в случае возникновения спора с пациентом.
Подведем итоги.
Основные ошибки, допускаемые в медицинских учреждениях (организациях) при оказании медицинской помощи гражданам, можно разделить две основные группы:
1. Ошибки, связанные с нарушением прав пациентов, гарантированных Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.
2. Ошибки, допускаемые при оформлении первичной медицинской документации.
Совершение руководством и сотрудниками медицинских учреждений указанных в настоящей статье ошибок, а также несоблюдение установленного законодательством Российской Федерации порядка ведения первичной медицинской документации значительно усложняет процесс отстаивания интересов медицинского учреждения, делает медицинское учреждение практически беззащитным перед пациентом, а саму вероятность отстоять интересы медицинского учреждения иллюзорной.

Тришин А.П., главный консультант по правовым вопросам ООО «Юриспруденция для медицины», г.Москва.